Еженедельная авторская колонка;
Руководителя проекта «Курсы тактической медицины» с позывным «Латыш»;
Специально для канала «ZАПИСКИ VЕТЕРАНА »
Выявление антибиотикорезистентности в условиях боевых действий — это не лабораторная задача, а суровая реальность, с которой сталкивается каждый военный медик, когда рана не заживает, температура не падает, а гной продолжает сочиться, несмотря на введённый цефтриаксон. В зоне специальной военной операции, где посевы и антибиотикограммы — редкость, а микробы привыкли к антибиотикам, как бойцы к автоматам, распознать устойчивость нужно по клиническим признакам, часто тогда, когда время уже упущено.
Первый и главный сигнал — отсутствие улучшения через двое-трое суток после начала антибиотикотерапии. Если раненому колют цефтриаксон, а гнойное отделяемое не уменьшается, края раны остаются отёчными и гиперемированными, а температура тела не возвращается к норме — значит, микробы не реагируют на препарат. В полевых условиях это часто списывают на «тяжёлую инфекцию», но истинная причина — резистентность. В подразделениях, где годами применяют одни и те же антибиотики, бактерии уже выработали защиту, и стандартные схемы перестают работать.
Второй признак — рецидив инфекции после временного улучшения. Бывает, что на третий день лечения рана начинает очищаться, температура снижается, и медик облегчённо вздыхает. Но через день-два всё возвращается: гноя становится больше, поднимается вторая волна лихорадки. Это классический признак того, что чувствительные микробы погибли, а устойчивые выжили и начали размножаться. В таких случаях продолжать терапию тем же антибиотиком бесполезно — нужно менять препарат.
Третий момент — необычные возбудители. Если у раненого, несмотря на обработку, появляется зловонный запах из раны, а выделения приобретают серый или зеленоватый оттенок, можно заподозрить синегнойную палочку или ацинетобактер. Эти микробы часто устойчивы ко многим антибиотикам, и для их подавления нужны препараты резерва — карбапенемы, колистин, тигециклин. Но в полевых условиях их может не быть, и тогда единственный выход — радикальная хирургическая обработка с иссечением всех подозрительных тканей.
В зоне специальной военной операции есть и эпидемиологические особенности. Если в подразделении у нескольких раненых, лечившихся в одном полевом госпитале, развилась одинаковая инфекция, не отвечающая на стандартную терапию, это почти наверняка говорит о госпитальном штамме с множественной устойчивостью. Такие вспышки — сигнал к смене антибиотика на уровне всей медицинской роты.
Что делать, если заподозрили резистентность, а лаборатории нет? Первое — не ждать. Если через 48–72 часа нет эффекта, переходить на комбинированную терапию или на препарат из другой группы. Например, если не помог цефтриаксон, добавить метронидазол для подавления анаэробов или заменить цефтриаксон на левофлоксацин. Второе — усилить местное лечение: промывать рану антисептиками (хлоргексидин, бетадин) и, если возможно, удалить некротические ткани. Третье — постараться получить информацию от вышестоящих медицинских служб: какие штаммы циркулируют в этом районе, к чему они чувствительны.
Опыт предыдущих конфликтов показывает, что в боевых условиях быстро распространяются устойчивые штаммы — например, метициллин-резистентный стафилококк или клебсиелла, вырабатывающая карбапенемазы. Поэтому в тактической медицине всё чаще рекомендуют эмпирическую комбинированную терапию «тяжёлыми» препаратами, если рана загрязнена и есть риск сепсиса. Но это палка о двух концах: чем чаще применяют резервные антибиотики, тем быстрее микробы адаптируются и к ним.
Поэтому главная профилактика резистентности — это не только смена препаратов, но и строгое соблюдение курсов лечения, отказ от профилактического назначения антибиотиков без показаний, и, конечно, качественная хирургическая обработка.
